Endodoncia de un primer molar mandibular con 3 conductos distales
Introducción
Una de las principales causas de fracaso endodóncico es la incompleta obturación del sistema de conductos radiculares (1-3). La imposibilidad de identificar y tratar todos los conductos conllevaría a dejar irritantes (restos de pulpa, productos de degradación y toxinas bacterianas) que pudieran comprometer el éxito del tratamiento (3-5). Por ello es de suma importancia tener en cuenta las posibles variaciones anatómicas que se puedan presentar, además de un exhaustivo análisis visual de la anatomía del suelo de la cámara pulpar (6). A continuación se presenta el caso de un primer molar mandibular con cinco conductos (tres de ellos en la raíz distal).
Caso Clínico
Paciente de 21 años, mujer, sin antecedentes médicos de interés, acude a la consulta por dolor continuo no estimulado que aumenta a la masticación en el cuarto cuadrante. A la exploración clínica y radiográfica presenta caries distal profunda en el diente #4.6 (fig. 1). Al diagnóstico clínico, presenta percusión vertical y lateral positivas, palpación vestibular negativa, vitalidad pulpar negativa, sondaje periodontal normal y movilidad negativa (necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática) (Tabla I)
Se planifica tratamiento de conductos y reconstrucción del diente #4.6. A continuación se describen los procedimientos realizados en dos visitas:
1.Anestesia troncular (Lidocaína 2%, epinefrina) y aislamiento absoluto con dique de goma
2. Reducción oclusal y apertura con fresa redonda y endoZ (fig. 2)
3. Localización de los cinco conductos (tres de ellos en la raíz distal) con sonda DG-16, bajo magnificación 3,3 X (fig 2)
4. Permeabilización de los conductos con limas K # 0,8, 10 y 15 (fig. 3)
5. Conductometría con localizador de ápices electrónico (ZX mini, J morita USA) y radiografía (fig. 3 y 4)
6. Instrumentación manual hasta una lima k # 25, seguido de limas rotatorias S1, S2 (ProTaper Universal Dentsply), 20/.06 y 25/.06 (Mtwo VDW) (fig. 5 y 6)
7. Irrigación después de cada lima con NaOCl 4,25%, un total de 16,5 ml
8. Ápices calibrados con lima K # 25 y comprobación de permeabilidad apical con lima K # 0,8
9. Protocolo de irrigación final: NaOCl 4,25%, 3 ml + EDTA (Ultradent)18%, 3 ml + NaOCl 4,25%, 3 ml (P.U.I - Endochuck)
10. Secado de los conductos radiculares mediante aspiración (ROEKO Surgitip-Endo) y puntas de papel
11. Desinfección de los conos de gutapercha (MTwo 25/.06 VDW) en NaOCl 4,25%, 2 minutos y secado
12. Conometría (fig. 7)
13. Obturación radicular: Técnica de onda continua de calor con gutapercha termoplástica y cemento sellador AH plus (Dentsply) (fig. 8, 9 y 10).
14. Restauración coronal bajo aislamiento absoluto, base cavitaria con ionómero de vidrio (Vitrebond Plus 3M) y reconstrucción directa: grabado ácido ortofosfórico 37% (Super Etch SDI), adhesivo (Heliobond - Ivoclar Vivadent) y composite (Z100 3M ESPE) técnica seccional con recubrimiento cuspídeo (fig. 11). Se planifican controles periódicos.
Discusión
A continuación se presenta la incidencia de las más comunes variaciones anatómicas presentes en el primero molar inferior:
- Incidencia Radix Entomolaris (RE): 5 – 30% (influencia factor racial) (4,7-12)
- Incidencia tercer conducto Mesial: 1 – 7% (4,7,8,13-16)
- Incidencia Radix Paramolaris (RP): <0,5% (7,12)
- Incidencia tercer conducto Distal: 0,2 – 1,9% (4,7,14,17), baja prevalencia (Tabla 2)
En el presente caso, los conductos distales presentan una configuración 3-2 (Sert & Bayirli Tipo XV) (4,18,19)
Es de grán importancia realizar radiografías anguladas, CT, CBCT y ST como herramientas diagnóstica (4,13,14,17,20-22)
El uso de magnificación en la localización de conductos es de gran ayuda en la identificación de posible variantes anatómicas (4,8,14,23,24), además de un análisis detallado de la anatomía del suelo de la cámara pulpar (4,6,8)
Otra herramienta en la localización e irrigación de los conductos radiculares es el uso del ultrasonidos (4,8,25), y el “Champagne Effect” (14)
Conclusiones
El conocimiento de las posibles variaciones anatómicas y su identificación durante el tratamiento endodóncico permitirán mejorar su pronóstico, para lo cual será de imprescindible el análisis de la anatomía del suelo de la cámara pulpar, la cual suele cumplir unas leyes de simetría en caso de molares mandibulares. Además serán de gran ayuda el uso de magnificación, la realización de radiografías anguladas y la posibilidad de diagnóstico mediante CBCT.
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